F10

From Psiquiatria

Contents 1 Notas previas 2 I. Agrupación sindromática 2.1 1. Síndrome confuso-onírico 2.1.1 A. Síndrome confusional 2.1.2 B. Síndrome onírico 2.2 2. Sindrome de abstinencia 2.3 3. Síndrome conductual 2.4 4. Sindrome somático 3 II. Personalidad y nivel 4 III. Diagnóstico positivo 5 IV. Diagnósticos diferenciales 6 V. Diagnóstico etiopatogénico y psicopatológico 7 VI. Paraclínica 8 VII. Tratamiento 8.1 1. Biológico 8.1.1 A. Cuadro Actual 8.1.2 B. A largo plazo 9 VIII. Evolución y pronóstico

Notas previas

Los trastornos vinculados al alcohol son varios, y pueden acumularse como diagnósticos. Está todo basado en el clásico encare de "Delirio Alcohólico Subagudo" que fue actualizado a esta visión más global de los trastornos relacionados con el alcohol (y más actualizado del punto de vista nosográfico). El DAS, nosográficamente, quedaría ubicado como "Delirium inducido por alcohol" (por la existencia de confusión mental). Los diferentes cuadros posibles son:

• F10.00 Intoxicación alcohólica aguda
• F10.03 Delirium por intoxicación por Alcohol
• F10.1- Consumo perjudicial / Trastorno por Abuso de Alcohol
• F10.2x Dependencia alcohólica / Trastorno por dependencia de Alcohol
• F10.3- Abstinencia alcohólica
• F10.4- Delirium por abstinencia de Alcohol / Delirio alcohólico subagudo.
• F10.51 Trastorno psicótico inducido por alcohol (con ideas delirantes)/ Celotipia alcohólica
• F10.52 Trastorno psicótico inducido por alcohol (con alucinaciones) / Alucinosis alcohólica
• F10.6- Trastorno amnésico inducido por alcohol
• F10.73 Demencia inducida por alcohol.
• F10.8- Trastornos de ansiedad y del estado de ánimo en alcohólicos / Trastorno sexual inducido por alcohol / Trastorno del sueño inducido por alcohol.
• F10.9- Trastorno relacionado con alcohol no especificado.

I. Agrupación sindromática

Va a depender del trastorno:

Sindrome	F10.0	F10.03	F10.1	F10.2x	F10.3	F10.4	F10.51	F10.52	F10.6	F10.73
S. Conductual	A		C	C			C
S.Confusional		A				A
S. Abstinencia				C	A
S. Delirante							C
S.Alt.Percep.		A				A		A
S.Defic.Int.									C	C

1. Síndrome confuso-onírico

De instalación brusca, de X tiempo de evolución, con síntomas fluctuantes.

A. Síndrome confusional

Donde destacamos las fluctuaciones en la sintomatología que pasamos a detallar dada por trastornos en (C.O.M.A.):

• Conciencia: no presentifica (siendo incapaz de organizar el aquí y ahora), embotamiento, obnubilación, que muestra falta de lucidez y claridad del campo de la conciencia.

Imposibilidad para efectuar una síntesis adecuada de los contenidos psíquicos, los cuales se confunden y aglutinan. A partir de este trastorno fundamental derivan los otros elementos del síndrome.

• Orientación: desorientación TE con autopsíquica generalmente conservada.
• Memoria: falsos reconocimientos, alteraciones en la memoria de fijación, evocación laboriosa, fabulación.
• Atención: deficiente tanto en su modalidad voluntaria como espontánea.

El paciente en un esfuerzo por poner en orden su síntesis mental alterada hace intentos por salir del embotamiento y orientarse lo que se manifiesta por una perplejidad ansiosa. Esta confusión se acompaña de trastornos perceptivos típicos que configuran un delirio de características peculiares que pasamos a analizar. Predisponen a confusión: edad avanzada, lesión SNC (demencia, etc.), abstinencia de sustancia, quemaduras, cirugía, etc.

B. Síndrome onírico

Dado en: Lo vivencial: por vivencias mórbidas, de instalación aguda, incompartibles, irreductibles a la lógica, que han perdido el juicio de realidad, que se instalan sobre esta incapacidad del paciente de reconocer lo externo. A temática: persecutoria, de daño y perjuicio, profesional, erótica, místicas, celos. A mecanismo: alucinatorio (visual: zoopsias), ilusiones (dismorfopsias, dismegalopsias). Mal sistematizadas: sus componentes no guardan una relación lógica entre sí, presentan movilidad, carácter cambiante y mínima organización. No presentan hilo argumental. Lo conductual: con conductas de deambulación, peleas con personas imaginarias, agresión, defenestración, huida. Definimos este delirio como onírico por las siguientes características:

• Profusión de alucinaciones de tipo escenográfico semejante a sueños
• Afectividad y psicomotricidad acompañan uniformemente en forma de agitación y ansiedad
• Adhesión al delirio: actuado, ejecutado y vivido.
• Fluctuante: se presenta en oleadas tomando el pensamiento del paciente en sacabocados, por momentos el paciente recobra su lucidez
• Exacerbación nocturna con de agitación y ansiedad fases hipnagógicas ansiosas y atormentadoras.

C. Fenómenos acompañantes Excitación psicomotriz. Humor y afectividad. Lenguaje caótico, desordenado.

2. Sindrome de abstinencia

Actual o retrospectivo. Definido por la aparición (en horas o días) de sintomatología luego de interrupción o disminución de ingesta alcohólica abundante previa, con (bastan 2) hiperactividad autonómica (sudoración, taquicardia), temblor distal de manos, insomnio, náuseas o vómitos, alucinaciones visuales / táctiles / auditivas o ilusiones, agitación psicomotora, ansiedad, crisis comiciales de gran mal.

3. Síndrome conductual

1. Cuadro actual: lo relacionado al MC, CB y pragmatismos. 2. Curso de vida: trastornos conductuales si existen. Alcoholista de larga data con pérdida del control e impulso a la embriaguez con elementos de abstinencia que calman con la ingesta (nombrarlos), con elementos que hablan de tolerancia (nombrarlos) o tolerancia inversa (nombrarlos). Se destaca consumo persistente a pesar de las consecuencias del mismo.

4. Sindrome somático

Sudoración, PNM (temblor), CV (central y periférico), toxiinfeccioso (fiebre, tos, expectoración), endócrino. Puede incluirse en un síndrome de abstinencia.

II. Personalidad y nivel

Nivel: cualquiera. Personalidad: dependiente, paranoico. Dificultad en evaluación de rasgos por el alcoholismo.

III. Diagnóstico positivo

A. Nosografía clásica En el caso de Delirio Alcohólico Subagudo:

• Psicosis ->
• Aguda ->
• Confuso-onírica (por el síndrome confuso-onírico analizado, es un diagnóstico inespecífico en lo nosográfico que reconoce una causa orgánica desencadenante) ->
• De causa alcohólica por tratarse de un alcohólico crónico con dependencia severa al alcohol.

En contexto de:

• ingesta excesiva, mayor a usos dietéticos usuales, dado por cantidad y pauta (ej: diario y solitario).
• de X años de evolución
• con pérdida del control del consumo con incapacidad para abstenerse
• con S. de abstinencia ante el cese o disminución del consumo (consume para evitarlo)
• por presentar tolerancia: necesita ingesta para lograr los mismos efectos o alcanza la embriaguez con menores cantidades que antes
• con trastornos mnésicos (black out, palimpsestos)
• abandonando otras fuentes de placer
• persiste con el consumo a pesar de consecuencias adversas (pragmatismos, orgánicas)

Por lo que decimos que se trata de un paciente con dependencia al alcohol (leve, moderada, severa) por la cantidad de síntomas y por el deterioro FA SE SO LA Corresponde a un alcoholismo: Tipo Jellineck = Alonso-Fernández Alfa = Sintomático, secundario a otro trastorno psiquiátrico Beta = Sin sindrome de abstinencia, sin tolerancia pero con repercusión orgánica extra cerebral Gamma = Tolerancia, dependencia, abstinencia, falta de control, impulso a la embriaguez. Bebedor irregular, acoholómano. Delta = Tolerancia, dependencia, abstinencia, incapacidad de abstención, no existe pérdida de control. Bebedor excesivo regular

Hacemos diagnóstico de DELIRIO ALCOHÓLICO SUBAGUDO:

• Por tratarse de un alcoholista crónico con modificaciones en la ingesta (aumento, suspensión brusca, mantenimiento)
• por el Sº confuso-onírico analizado, donde se destaca la presencia de temblores, sudoración y zoopsias (típicas alteraciones del onirismo alcohólico).

Destacamos la existencia de factores de comorbilidad tales como:

• adolescentes: intoxicación aguda, abstinencia de drogas, TEC, postQ.
• adulto: cuadros MQ, intoxicación alcohólica/abstinencia, psicofármacos.
• anciano: adulto + estresores previamente bien tolerados (postQ, EPOC, arritmia), enfermedad cerebrovascular (lo + frecuente).

B. DSM IV Eje I. Caben varias posibilidades de codificación según la semiología presente: ver notas al inicio. Ejemplos:

• Delirium por intoxicación por alcohol (Del Alc Subag).
• Delirium por abstinencia de alcohol (Del Alc Subag).
• Trastorno psicótico inducido por alcohol, con ideas delirantes.
• Trastorno psicótico inducido por alcohol, con alucinaciones.
• Trastorno psicótico inducido por alcohol: con alucinaciones / con ideas delirantes.

IV. Diagnósticos diferenciales

1. DELIRIUM TREMENS: no pensamos ya que en este cuadro confusional agudo existe: Mayor gravedad con deshidratación, alteraciones HE, alteraciones NV con temperatura de 40º, taquicardia, sudoración, PA.

• temblor importante
• agitación intensa y agotadora
• insomnio casi total

2. Otras causas de confusión mental: no pensamos: enfermedades médicas, otras sustancias. 3. Encefalopatía x derivación porto-cava: se trata de una descompensación de una hepatopatía crónica por hiperamoniemia. Se presenta como un trastorno de conciencia que generalmente agrega ictericia, ante un estrés físico grave (ej.: hemorragia digestiva). 4. Encefalopatía de Wernicke: en la cual se presenta confusión grave pero que agrega síntomas neurológicos: nistagmo, oftalmoplejia del III par, ataxia. 5. Alucinosis alcohólica: que también ocurre ante supresión/aumento de la ingesta alcohólica, pero en donde no existe confusión, puede haber una alteración leve de la conciencia, las alucinaciones son s/t AV, de amenaza alucinatoria, hay cierta crítica a ellas y carece de correlato somático. 6. No pensamos que se trate de otras psicosis agudas (afectivas o delirantes) por el importante trastorno de conciencia y las características oníricas del delirio.

V. Diagnóstico etiopatogénico y psicopatológico

1. Del cuadro actual

• Abstinencia
• Causas intercurrentes (infecciones, cirugía, TEC)

El delirio comporta para Ey aspectos negativos y positivos, estando presente una desestructuración de la conciencia. 2. De la intoxicación crónica Biológico: dependencia biológica manifestada en el síndrome de abstinencia, predisposición hereditaria (padre). Psicosocial: 1º social y luego reitera y aumenta la ingesta para evitar experiencias displacenteras.

• intolerancia a situaciones disfóricas
• búsqueda del placer
• tendencia a la satisfacción oral

Existirían rasgos que favorecen (terreno de personalidad predisponente): dependencia, intolerancia a las frustraciones, trastorno profundo de vínculos, abandono, mal manejo de la agresividad. También son predisponentes: cuadros afectivos previos, ansiedad.

Marcar si existe:

• identificación con padre alcohólico
• conducta aprendida con pautas conductuales y modo de relación

Psicopatología - etiopatogenia: Considerar los siguientes factores:

• conductual: reforzadores positivos/negativos.
• social: refuerzo social, subculturas.
• genéticos: riesgo x 4 en hijos de alcohólicos, si hay AF: inicio precoz, más trastornos conductuales, peor pronóstico, formas más graves.
• biológicos: neurotransmisores.
• psicoanálisis: Superyo punitivo, fijación a etapa oral.
• comorbilidad: depresión, ansiedad, trastornos de la personalidad.
• historia infantil: trastorno por déficit de atención/hiperactividad.

VI. Paraclínica

Descartar comorbilidad:

• neurológico: TEC con HSC
• infeccioso: s/t renal y respiratorio
• medio interno: deshidratación

Biológico Examen físico exhaustivo:

• PyM: ictericia, equimosis, anemia, hidratación, estigmas de alcoholismo (angiomas, telangiectasias, palmas y plantas hepáticas, ginecomastia, disposición ginoide del vello pubiano, atrofia testicular).
• CV: dilatación cardíaca.
• PP: concomitancia con EPOC (asociación lesional)
• ABD: hepatomegalia, esplenomegalia, circulación colateral (HT portal, ascitis).
• PNM: parálisis horizontal de la mirada, tono muscular y sensibilidad, parestesias (polineuropatía de MMII - velocidad de conducción). Flapping o aleteo, rueda dentada, hiperreflexia, Sº cerebeloso (marcha). Fondo de ojo.

Examenes complementarios: De suma importancia para detección de comorbilidad (infeccioso, neurológico, medio interno) y para valoración del alcoholismo.

• hemograma completo: anemia carencial por déficit nutricional, leucocitosis y VES (infecciones: hay aumento de susceptibilidad)).
• ionograma: ver Zn y Mg (cofactores de vitamina B).
• crasis sanguínea: s/t tiempo de protrombina que disminuye al disminuir la capacidad funcional del hígado.
• funcional y enzimograma hepático.
• PEF: hipoalbuminemia
• Glicemia, azo, crea, orina
• RxTx (neumopatía por aspiración)
• TAC: hematoma subdural crónico, atrofia cortical (se desconoce su relación con OH).

Examenes complementarios para detección de consumo:

• Alcoholemia: valores > 50 mg/100ml sugiere consumo de riesgo. Valores > 150 mg/100 ml sugieren existencia de tolerancia (y por lo tanto de dependencia).
• GammaGT (alta especificidad pero baja sensibilidad), dado que la ingestión aguda no modifica sus valores, es un indicador de consumo perjudicial habitual (consumo > a 40-80 g/día en ausencia de hepatopatía).

Cifras de gammaGT de Nx3 se consideran valores muy sugestivos de consumo perjudicial. Para monitorizar la abstinencia: las cifras disminuyen a un 50% en 5-7 días y se normalizan a las 4-8 semanas del cese de la ingesta (vuelven a aumentar si se reanuda el consumo). Pueden haber valores elevadosen hepatopatías no alcohólicas o x fármacos.

• Volumen corpuscular medio (alta especificidad, baja sensibilidad): aumentado en el 70-90% de pacientes alcohólicos, con consumos superiores a 60 g/día x períodos prolongados.

Luego de la suspensión de la ingesta, disminuye a los 90 días aproximadamente. Aumenta nuevamente en caso de que se reinicie la ingesta.

• Otros: relación AST/ALT, Transferrina deficiente en hidratos de carbono.

Psicológico Afianzar vínculo, obtener más datos. Social Familiar, datos anteriores, etc.

VII. Tratamiento

El tratamiento debe ser individualizado ajustando el enfoque a las características del paciente y del equipo tratante.

1. Biológico

A. Cuadro Actual

Depende del diagnóstico:

• F10.00 Intoxicación alcohólica aguda
  • Sedación con Haloperidol 5 mg i/m y/o Levomepromazina 25 mg i/m a repetir. Precaución: disminución del umbral convulsivo.
  • Tiamina im si hay que hacer hidratación con SGF. MdeC si es necesario.
• F10.03 Delirium por intoxicación por Alcohol
  • Haloperidol im
  • Tiapridal im
  • Hidratación (luego que ceda la intoxicación: BZD)
• F10.1 Consumo perjudicial, Trastorno por Abuso de Alcohol y F10.2x Dependencia alcohólica, Trastorno por dependencia de Alcohol
  • Naltrexona 50 mg/día
• F10.3 Abstinencia alcohólica
  • BZD de vida media larga vo (si no hay hepatopatía), Diazepam 10-20 mg/día v/o
• F10.4 Delirium por abstinencia de alcohol y Delirio Alcohólico Subagudo
  • Haloperidol

B. A largo plazo

Tratamiento del alcoholismo: Para el tratamiento de la dependencia de alcohol: Naltrexona, un antagonista opiáceo que actúa por bloqueo del sistema opioide endógeno (delta y mu) reduciendo la apetencia por el alcohol. Previo a eso nos aseguraremos que el paciente tiene voluntad de continuar el tratamiento, descartaremos consumo de opioides en los 10 días previos y descartaremos la existencia de insuficiencia renal o hepática así como de hepatitis en curso y embarazo. El funcional hepático debe tener valores menores a los normales x 3, con bilirrubina a niveles normales. La dosis inicial es igual a la de mantenimiento, de 50 mg/día en una sola toma. De aparecer efectos secundarios (náuseas, mialgias, insomnio, dolores osteoarticulares) se puede bajar la dosis a 25 mg/día. El tratamiento debe prolongarse por 12 semanas, con controles con examen físico, funcional y enzimograma hepático (semanas 2, 4, 8 y 12). En caso de haber síntomas depresivos, valoraremos el uso de antidepresivos de tipo ISRS a dosis estándar (Paroxetina y Fluvoxamina > Sertralina y Citalopram > Fluoxetina). Si bien la frecuencia de síntomas depresivos durante la abstinencia es alta, la gran mayoría remiten en forma espontánea, no requiriendo AD. Los antidepresivos pueden ser de utilidad para mantener la abstinencia, lo que aún no está totalmente demostrado. En caso de Celotipia alcohólica, los antipsicóticos deben usarse de forma prolongada dada la cronicidad del proceso. Si se usaron benzodiacepinas, disminuirlas de forma gradual (paciente con tendencia a adicciones), pudiendo usar Buspirona 20-40 mg/día en 1-2 tomas, sabiendo que tiene una latencia de hasta 2 semanas para su efecto ansiolítico. En caso de síntomas de ansiedad-angustia: se prefiere la Buspirona a las benzodiacepinas.

VITAMINOTERAPIA LUEGO DE CUADRO AGUDO

• Vitamina B1 (Tiamina) 300 mg/día v/o
• Vitamina B6: 300 mg/día v/o
• Vitamina B12: 1000 gammas/día v/o
• Vitamina PP (Acido nicotínico): 150 mg /día v/o
• Vitamina C: 1 g/día v/o

Vitaminoterapia: productos comerciales con vitaminas v/o.:

• Benexol B12 comp (250 250 1000) 1 comp x día
• B19 1000 comp (250 - 250 - 1000) 1 comp x día
• B1-6-12 1000 comp (250 - 250 - 1000) 1 x día
• Acido Nicotínico: Vitamina PP cm 50 mg = 1 c/ 8 horas.
• Vitamina C: Redoxon (común, no Forte) 1 g = 1 /día

Para monitorizar la abstinencia puede recurrirse a la paraclínica:

• Hemograma: el VCM se normaliza a los 90 días de abstinencia.
• Funcional y enzimograma hepático: la gammaGT disminuye a un 50% a los 7 días de abstinencia.

PSICOLOGICO Cuadro actual: entrevistas de apoyo con seguimiento estricto. A largo plazo: podría ser de utilidad la terapia comportamental con uso de múltiples estrategias:

• terapia conductual de pareja
• estrategias de refuerzo social
• entrenamiento en autocontrol
• entrenamiento en habilidades sociales
• técnicas de control de estrés

SOCIAL Entre fluctuaciones de semilucidez, ofrecer un marco orientador por parte de la familia. A largo plazo: conectar con grupos de autogestión como AA, que contribuye a la continentación y abstinencia del alcohólico, para lo cual es fundamental obtener la cooperación del paciente y la adquisición por parte de éste de conciencia de su alcoholismo como enfermedad crónica. También es fundamental la psicoeducación de la familia con respecto del alcoholismo y conexión con AlAnon, grupo de familiares de alcohólicos, de utilidad para dar apoyo, continentación y adecuado manejo de la culpa y autoestima.

VIII. Evolución y pronóstico

Inmediato DAS: evolución favorable hacia la curación en pocos días, favorecido por la terapéutica. Más raramente:

• DT: 5-10% mortalidad (infección, arritmias, disionías)
• Secuelas: transitorias (ideas fijas postoníricas), crónicas (psicosis alcohólica crónica)

Depende del éxito del tratamiento etiológico y sujeto a la reversibilidad de éste. Tiende a la curación sin secuelas. Puede ocurrir una fase de "despertar" luego de oscilaciones con ideas fijas postoníricas que desaparecen en días Pueden quedar ideas permanentes postoníricas (delirio de evocación de la experiencia confuso-onírica). Pueden ocurrir recaídas provocadas por factores etiológicos concurrentes (infecciones, emociones, partos)

Alejado Depende del alcoholismo, enfermedad crónica con frecuentes recaídas. El pronóstico depende de la abstinencia. De no lograrse las complicaciones pueden ser: 1. Orgánicas:

• digestivas: hemorragias, esofagitis, gastritis, cirrosis, ulcus, pancreatitis
• hematológicas: anemia
• neurológicas: polineuritis, traumatismos, degeneración cerebelosa, miopatía
• CV: HTA, miocardiopatía dilatada

2. Psiquiátricos:

• intoxicación aguda y sus complicaciones (accidentes, homicidios, suicidios)
• abstinencia
• déficit de tiamina Wernicke, Korsakoff
• alucinosis
• intoxicación crónica: Korsakoff, demencia, psicosis alcohólica.

3. Sociales: deterioro FA SE SO LA Estado de vulnerabilidad encefálica que puede desencadenar nuevos episodios ante aparición de factores comórbidos con los consiguientes riesgos y complicaciones. Depende de la compensación del trastorno (por ej. CV).

Eficacia de distintos tratamientos de la dependencia de alcohol: Tratamientos de eficacia NULA:

• Ansiolíticos
• Terapia cognitiva
• Tratamientos de confrontación
• Lecturas y películas educativas
• Terapias aversivas eléctricas o eméticas
• Asesoramiento general
• Terapias de grupo
• Psicoterapias orientadas a la introspección
• Terapias en medio residencial

Tratamientos con pruebas insuficientes de eficacia:

• Alcohólicos anónimos
• Modelo Minnesota de tratamiento residencial
• Hogares a medio camino
• Acupuntura

Tratamientos con eficacia indeterminada:

• Terapia de pareja (no conductual)
• Hipnosis
• Litio

Tratamientos con pruebas razonables de eficacia:

• Antidepresivos
• Contrato conductual
• Sensibilización encubierta
• Disulfiram oral o implantado

Tratamientos altamente eficaces:

• Terapia conductual de pareja
• Intervenciones breves
• Estrategia de refuerzo social
• Entrenamiento en autocontrol
• Entrenamiento en habilidades sociales
• Control de estrés

Fuentes: Kaplan Galanter DSM IV RTM II Farmanuario Encares Dr. Curbelo, Dr Escobal Aportes de encares del Dr. Fridlenderis (se completa clasificación de Jellinek).