F10

From Psiquiatria

Revision as of 04:58, 16 April 2006

Notas previas

Los trastornos vinculados al alcohol son varios, y pueden acumularse como diagnósticos. Está todo basado en el clásico encare de "Delirio Alcohólico Subagudo" que fue actualizado a esta visión más global de los trastornos relacionados con el alcohol (y más actualizado del punto de vista nosográfico). El DAS, nosográficamente, quedaría ubicado como "Delirium inducido por alcohol" (por la existencia de confusión mental). Los diferentes cuadros posibles son:

• F10.00 Intoxicación alcohólica aguda
• F10.03 Delirium por intoxicación por Alcohol
• F10.1- Consumo perjudicial / Trastorno por Abuso de Alcohol
• F10.2x Dependencia alcohólica / Trastorno por dependencia de Alcohol
• F10.3- Abstinencia alcohólica
• F10.4- Delirium por abstinencia de Alcohol / Delirio alcohólico subagudo.
• F10.51 Trastorno psicótico inducido por alcohol (con ideas delirantes)/ Celotipia alcohólica
• F10.52 Trastorno psicótico inducido por alcohol (con alucinaciones) / Alucinosis alcohólica
• F10.6- Trastorno amnésico inducido por alcohol
• F10.73 Demencia inducida por alcohol.
• F10.8- Trastornos de ansiedad y del estado de ánimo en alcohólicos / Trastorno sexual inducido por alcohol / Trastorno del sueño inducido por alcohol.
• F10.9- Trastorno relacionado con alcohol no especificado.

I. Agrupación sindromática

Va a depender del trastorno:

S. Conductual S. Confusional S. Abstinencia S. Delirante S. Alt. Percept. S. Deficit. Int.

F10.00 Intoxicación alcohólica aguda Agudo: Sindrome conductual.

F10.03 Delirium por intoxicación por alcohol Agudo: Sindrome confusional, Sindrome de alteración perceptiva.

F10.1 Consumo perjudicial / Trastorno por abuso de alcohol Crónico: Sindrome conductual.

F10.2x Dependencia alcohólica / Trastorno por dependencia de alcohol Crónico: Sindrome conductual, Sindrome de abstinencia.

F10.3 Abstinencia alcohólica Agudo: Sindrome de abstinencia.

F10.4 Delirium por abstinencia de alcohol / Delirio alcohólico subagudo Agudo: Sindrome confusional, Sindrome de abstinencia, Sindrome de alteración perceptiva.

F10.51 Trastorno psicótico inducido por alcohol (con ideas delirante) / Celotipia alcohólica. Crónico: Sindrome conductual, Sindrome delirante.

F10.52 Trastorno psicótico inducido por alcohol (con alucinaciones) / Alucinosis alcohólica Agudo: Sindrome de alteración perceptiva.

F10.6 Trastorno amnésico inducido por alcohol Crónico: Sindrome deficitario intelectual adquirido.

F10.73 Demencia inducida por alcohol Crónico: Sindrome deficitario intelectual adquirido.

1. Síndrome confuso-onírico De instalación brusca, de X tiempo de evolución, con síntomas fluctuantes.

A. Síndrome confusional Donde destacamos las fluctuaciones en la sintomatología que pasamos a detallar dada por trastornos en (C.O.M.A.):

• Conciencia: no presentifica (siendo incapaz de organizar el aquí y ahora), embotamiento, obnubilación, que muestra falta de lucidez y claridad del campo de la conciencia.

Imposibilidad para efectuar una síntesis adecuada de los contenidos psíquicos, los cuales se confunden y aglutinan. A partir de este trastorno fundamental derivan los otros elementos del síndrome.

• Orientación: desorientación TE con autopsíquica generalmente conservada.
• Memoria: falsos reconocimientos, alteraciones en la memoria de fijación, evocación laboriosa, fabulación.
• Atención: deficiente tanto en su modalidad voluntaria como espontánea.

El paciente en un esfuerzo por poner en orden su síntesis mental alterada hace intentos por salir del embotamiento y orientarse lo que se manifiesta por una perplejidad ansiosa. Esta confusión se acompaña de trastornos perceptivos típicos que configuran un delirio de características peculiares que pasamos a analizar. Predisponen a confusión: edad avanzada, lesión SNC (demencia, etc.), abstinencia de sustancia, quemaduras, cirugía, etc.

B. Síndrome onírico Dado en: Lo vivencial: por vivencias mórbidas, de instalación aguda, incompartibles, irreductibles a la lógica, que han perdido el juicio de realidad, que se instalan sobre esta incapacidad del paciente de reconocer lo externo. A temática: persecutoria, de daño y perjuicio, profesional, erótica, místicas, celos. A mecanismo: alucinatorio (visual: zoopsias), ilusiones (dismorfopsias, dismegalopsias). Mal sistematizadas: sus componentes no guardan una relación lógica entre sí, presentan movilidad, carácter cambiante y mínima organización. No presentan hilo argumental. Lo conductual: con conductas de deambulación, peleas con personas imaginarias, agresión, defenestración, huida. Definimos este delirio como onírico por las siguientes características:

• Profusión de alucinaciones de tipo escenográfico semejante a sueños
• Afectividad y psicomotricidad acompañan uniformemente en forma de agitación y ansiedad
• Adhesión al delirio: actuado, ejecutado y vivido.
• Fluctuante: se presenta en oleadas tomando el pensamiento del paciente en sacabocados, por momentos el paciente recobra su lucidez
• Exacerbación nocturna con de agitación y ansiedad fases hipnagógicas ansiosas y atormentadoras.

C. Fenómenos acompañantes Excitación psicomotriz. Humor y afectividad. Lenguaje caótico, desordenado. 2. Sindrome de abstinencia Actual o retrospectivo. Definido por la aparición (en horas o días) de sintomatología luego de interrupción o disminución de ingesta alcohólica abundante previa, con (bastan 2) hiperactividad autonómica (sudoración, taquicardia), temblor distal de manos, insomnio, náuseas o vómitos, alucinaciones visuales / táctiles / auditivas o ilusiones, agitación psicomotora, ansiedad, crisis comiciales de gran mal. 3. Síndrome conductual 1. Cuadro actual: lo relacionado al MC, CB y pragmatismos. 2. Curso de vida: trastornos conductuales si existen. Alcoholista de larga data con pérdida del control e impulso a la embriaguez con elementos de abstinencia que calman con la ingesta (nombrarlos), con elementos que hablan de tolerancia (nombrarlos) o tolerancia inversa (nombrarlos). Se destaca consumo persistente a pesar de las consecuencias del mismo. 4. Sindrome somático Sudoración, PNM (temblor), CV (central y periférico), toxiinfeccioso (fiebre, tos, expectoración), endócrino. Puede incluirse en un síndrome de abstinencia.

II. Personalidad y nivel

Nivel: cualquiera. Personalidad: dependiente, paranoico. Dificultad en evaluación de rasgos por el alcoholismo.

III. Diagnóstico positivo

A. Nosografía clásica En el caso de Delirio Alcohólico Subagudo:

• Psicosis ->
• Aguda ->
• Confuso-onírica (por el síndrome confuso-onírico analizado, es un diagnóstico inespecífico en lo nosográfico que reconoce una causa orgánica desencadenante) ->
• De causa alcohólica por tratarse de un alcohólico crónico con dependencia severa al alcohol.

En contexto de:

• ingesta excesiva, mayor a usos dietéticos usuales, dado por cantidad y pauta (ej: diario y solitario).
• de X años de evolución
• con pérdida del control del consumo con incapacidad para abstenerse
• con S. de abstinencia ante el cese o disminución del consumo (consume para evitarlo)
• por presentar tolerancia: necesita ingesta para lograr los mismos efectos o alcanza la embriaguez con menores cantidades que antes
• con trastornos mnésicos (black out, palimpsestos)
• abandonando otras fuentes de placer
• persiste con el consumo a pesar de consecuencias adversas (pragmatismos, orgánicas)

Por lo que decimos que se trata de un paciente con dependencia al alcohol (leve, moderada, severa) por la cantidad de síntomas y por el deterioro FA SE SO LA Corresponde a un alcoholismo: Tipo Jellineck = Alonso-Fernández Alfa = Sintomático, secundario a otro trastorno psiquiátrico Beta = Sin sindrome de abstinencia, sin tolerancia pero con repercusión orgánica extra cerebral Gamma = Tolerancia, dependencia, abstinencia, falta de control, impulso a la embriaguez. Bebedor irregular, acoholómano. Delta = Tolerancia, dependencia, abstinencia, incapacidad de abstención, no existe pérdida de control. Bebedor excesivo regular

Hacemos diagnóstico de DELIRIO ALCOHÓLICO SUBAGUDO:

• Por tratarse de un alcoholista crónico con modificaciones en la ingesta (aumento, suspensión brusca, mantenimiento)
• por el Sº confuso-onírico analizado, donde se destaca la presencia de temblores, sudoración y zoopsias (típicas alteraciones del onirismo alcohólico).

Destacamos la existencia de factores de comorbilidad tales como:

• adolescentes: intoxicación aguda, abstinencia de drogas, TEC, postQ.
• adulto: cuadros MQ, intoxicación alcohólica/abstinencia, psicofármacos.
• anciano: adulto + estresores previamente bien tolerados (postQ, EPOC, arritmia), enfermedad cerebrovascular (lo + frecuente).

B. DSM IV Eje I. Caben varias posibilidades de codificación según la semiología presente: ver notas al inicio. Ejemplos:

• Delirium por intoxicación por alcohol (Del Alc Subag).
• Delirium por abstinencia de alcohol (Del Alc Subag).
• Trastorno psicótico inducido por alcohol, con ideas delirantes.
• Trastorno psicótico inducido por alcohol, con alucinaciones.
• Trastorno psicótico inducido por alcohol: con alucinaciones / con ideas delirantes.

IV. Diagnósticos diferenciales

1. DELIRIUM TREMENS: no pensamos ya que en este cuadro confusional agudo existe: Mayor gravedad con deshidratación, alteraciones HE, alteraciones NV con temperatura de 40º, taquicardia, sudoración, PA.

• temblor importante
• agitación intensa y agotadora
• insomnio casi total

2. Otras causas de confusión mental: no pensamos: enfermedades médicas, otras sustancias. 3. Encefalopatía x derivación porto-cava: se trata de una descompensación de una hepatopatía crónica por hiperamoniemia. Se presenta como un trastorno de conciencia que generalmente agrega ictericia, ante un estrés físico grave (ej.: hemorragia digestiva). 4. Encefalopatía de Wernicke: en la cual se presenta confusión grave pero que agrega síntomas neurológicos: nistagmo, oftalmoplejia del III par, ataxia. 5. Alucinosis alcohólica: que también ocurre ante supresión/aumento de la ingesta alcohólica, pero en donde no existe confusión, puede haber una alteración leve de la conciencia, las alucinaciones son s/t AV, de amenaza alucinatoria, hay cierta crítica a ellas y carece de correlato somático. 6. No pensamos que se trate de otras psicosis agudas (afectivas o delirantes) por el importante trastorno de conciencia y las características oníricas del delirio.